各種申請書

Application Forms

各種申請用紙をファイルでご用意いたしましたので、ダウンロード後プリントアウトしてご使用ください。

適用・保険証・資格確認書等関係

No	申請書など	書類		記入例	提出先
	被扶養者異動届（追加、削除）工場勤務の方：Plant HR　その他の方：JHQ 8F HRSS ※追加の場合は、対象被扶養者のマイナンバー記入必須	PDF	EXCEL	記入例	P&G グループの社員の方 P&G HRSS　社会保険担当宛〒651-0088 兵庫県神戸市中央区小野柄通7-1-18 三宮ビル北館　8階SOUTH ウェラジャパン合同会社の社員の方ウェラジャパン合同会社　人事総務本部宛〒163-1427 東京都新宿区西新宿3-20-2東京オペラシティタワー27F TEL：03-6632-4400 Mail: Japan_HRIS@wella.com
	保険証カード　資格確認書高齢受給者証　滅失・破損再交付申請書	PDF	EXCEL	記入例
	資格確認書（再）交付申請書	※健康保険組合へお問い合わせください
	マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書	※健康保険組合へお問い合わせください
	限度額適用認定証交付申請書	※マイナ保険証利用により、限度額適用認定証の申請無しで高額療養費が適用されますので、申請は不要です。
	特定疾病療養受療証交付申請書	PDF	EXCEL	記入例	P&Gグループ健康保険組合〒530-0001 大阪府大阪市北区梅田2-4-9 ブリーゼタワー2F（SYNTH） Mail：information@pgkenpo.com
	任意継続被保険者資格取得申出書	任意継続被保険者資格取得申請フォーム
	任意継続被保険者資格喪失申出書	任意継続被保険者資格喪失申請フォーム

1～4
の提出先

P&G グループの社員の方

P&G HRSS　社会保険担当宛
〒651-0088
兵庫県神戸市中央区小野柄通7-1-18
三宮ビル北館　8階SOUTH

ウェラジャパン合同会社の社員の方

ウェラジャパン合同会社　人事総務本部宛
〒163-1427
東京都新宿区西新宿3-20-2東京オペラシティタワー27F
TEL：03-6632-4400
Mail: Japan_HRIS@wella.com

6～8
の提出先

P&Gグループ健康保険組合

〒530-0001
大阪府大阪市北区梅田2-4-9
ブリーゼタワー2F（SYNTH）
Mail：information@pgkenpo.com

給付関係

No	申請書など	書類		記入例	提出先
	傷病手当金支給申請書	PDF	－	記入例	P&G グループの社員の方 P&G HRSS　社会保険担当宛〒651-0088 兵庫県神戸市中央区小野柄通7-1-18 三宮ビル北館　8階SOUTH ウェラジャパン合同会社の社員の方ウェラジャパン合同会社　人事総務本部宛〒163-1427 東京都新宿区西新宿3-20-2東京オペラシティタワー27F TEL：03-6632-4400 Mail: Japan_HRIS@wella.com
	傷病手当金事前調査書及び同意書	PDF	－	－
	出産手当金支給申請書	PDF	－	記入例
	埋葬料（費）支給申請書	PDF	EXCEL	記入例
	出産育児一時金支給申請書（直接支払制度利用なし）	PDF	EXCEL	記入例
	出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）	PDF	－	記入例
	療養費支給申請書（立替払用）	PDF	－	記入例	P&Gグループ健康保険組合〒530-0001 大阪府大阪市北区梅田2-4-9 ブリーゼタワー2F（SYNTH） Mail：information@pgkenpo.com
	療養費支給申請書（治療用装具・治療用眼鏡等）	PDF	－	記入例
	治療用装具の療養費支給申請に添付する書類について（装具作製確認書）	PDF	－	－
	療養費支給申請書（はり・きゅう用）	PDF	－	記入例
	療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）	PDF	－	記入例
	療養費支給申請書（海外療養費）	PDF	－	記入例
	診療内容明細書(様式A)(海外)	PDF	EXCEL	－
	領収明細書(様式B)(海外)	PDF	EXCEL	－
	診療内容明細書(歯科)(海外)	PDF	EXCEL	－

9～14
の提出先